¿Cuáles son las opciones de tratamiento para la Neuralgia del Trigémino?

Las opciones de tratamiento incluyen medicamentos, cirugía y enfoques complementarios.

La primera opción de tratamiento es la utilización de medicamentos; si el tratamiento con fármacos fracasa, se emplea la cirugía. Cuando el periodo de los episodios de dolor remite (frecuentemente tras 6-12 meses), puede retirarse la medicación. Los medicamentos anticonvulsivos, usados para bloquear el disparo nervioso, generalmente son eficaces para tratar la neuralgia del trigémino.  Estos medicamentos incluyen la carbamazepina, oxcarbazepina, topiramato, clonazepam, fenitoína, lamotrigina y ácido valproico.  La gabapentina o el baclofén puede usarse como segundo medicamento para tratar la neuralgia del trigémino y puede administrarse en combinación con otros anticonvulsivos. Los antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina o la nortriptilina se usan para tratar el dolor descrito como constante, quemante o sordo.  Generalmente los analgésicos típicos y los opioides no son útiles para tratar el dolor agudo y recurrente causado por la neuralgia del trigémino.  Si los medicamentos no alivian el dolor o producen efectos secundarios intolerables como fatiga excesiva, podría recomendarse el tratamiento quirúrgico. Se dispone de diversos procedimientos neuroquirúrgicos para tratar la neuralgia del trigémino.  La elección entre los diversos tipos depende de la preferencia del paciente, el bienestar físico, cirugías anteriores, presencia de esclerosis múltiple, y área de participación del nervio trigémino (particularmente cuando está implicada la rama del nervio oftálmico o superior).  Algunos procedimientos se hacen de forma ambulatoria, mientras que otros pueden involucrar una  operación más compleja que se realiza bajo anestesia general.  Se espera cierto grado de entumecimiento facial luego de la mayoría de estos procedimientos, y la neuralgia del trigémino podría regresar a pesar del éxito inicial del procedimiento.  Dependiendo del procedimiento, otros riesgos quirúrgicos son la pérdida auditiva, problemas de equilibrio, infección, y accidente cerebrovascular. Una rizotomía es un procedimiento en el cual se destruyen fibras nerviosas escogidas para bloquear el dolor.  La rizotomía para la neuralgia del trigémino causa cierto grado de pérdida sensorial permanente y entumecimiento facial.  Se dispone de varias formas de rizotomía para tratar la neuralgia del trigémino: ·     La compresión con balón funciona lesionando el aislamiento sobre los nervios implicados en la sensación de tacto leve sobre la cara.  El procedimiento se realiza en un quirófano bajo anestesia general.  Se inserta un tubo llamado  cánula a través de la mejilla y se guía hacia donde una rama del nervio trigémino pasa por la base del cráneo.  Se pasa un catéter blando con una punta en balón a través de la cánula y se infla el balón para apretar parte del nervio contra el borde duro del revestimiento cerebral (la dura) y el cráneo.  Luego de 1 minuto el balón se desinfla y se retira, junto con el catéter y la cánula.  Generalmente la compresión con balón es un procedimiento ambulatorio, aunque a veces el paciente puede permanecer durante la noche en el hospital.       La inyección de glicerol generalmente es un procedimiento ambulatorio en el cual se seda al paciente por vía intravenosa.  Se pasa una aguja delgada por la mejilla, cerca de la boca, y se guía a través de la abertura en la base del cráneo hacia donde se unen las tres ramas del nervio trigémino.  La inyección de glicerol baña el ganglio (la parte central del nervio desde donde se transmiten los impulsos nerviosos) y daña el aislamiento de las fibras del nervio trigémino. ·         La lesión térmica con radiofrecuencia generalmente se hace en forma ambulatoria.  Se anestesia al paciente y se pasa una aguja hueca por la mejilla hacia donde el nervio trigémino sale por un agujero en la base del cráneo.  Se despierta al paciente y se pasa una pequeña corriente eléctrica a través de la aguja, causando un cosquilleo.  Cuando se coloca la aguja para que el cosquilleo se produzca en el área de dolor del trigémino, se seda entonces al paciente y se calienta gradualmente esa parte del nervio con un electrodo, lesionando las fibras nerviosas.  Luego se retiran el electrodo y la aguja y se despierta al paciente.    La radiocirugía estereotáctica usa imágenes de computadora para dirigir haces altamente enfocados de radiación al lugar donde el nervio trigémino sale del tallo cerebral.  Esto causa la formación lenta de una lesión sobre el nervio que interrumpe la transmisión de señales de dolor al cerebro.  El alivio del dolor con este procedimiento puede llevar varios meses.  Los pacientes generalmente dejan el hospital el mismo día o el día siguiente después del tratamiento. Existen varios equipos que ofrecen radiocirugía estereotáctica, como el gamma knife, el ciber knife y aceleradores lineales de última generación; sin embargo, usted debe informarse debidamente sobre las bondades y/o características tecnológicas del mismo, ya que, la radiocirugía en un acelerador lineal puede ser administrada utilizando ya sea marcos estereotácticos o frameless y mediante sistema de conos o con un equipo que posea MMLC HD (Colimadores Micro Multi-Láminas de Alta Definición, de 2.5 mm de espesor), las cuales permiten conformar de manera precisa el haz y proteger nervios y tejidos sanos circundantes, mucho de los cuales miden 3 mm, lo que impide que los conos puedan delimitar de manera precisa el haz sin afectar los mismos.  Esto se debe tanto a la limitación que representa la forma circular del cono, como a la del tamaño del mismo, ya que, el más pequeño tiene un diámetro de 4 mm. Sin embargo, los expertos en radiocirugía recomiendan utilizar conos para el tratamiento específico de la neuralgia trigeminal, debido a que es un tratamiento que implica una alta dosis (hasta 90 Gy) administrada de manera puntual y uniforme al nervio.                                           En Panamá, el día 2 de junio del 2015, se atendió el primer caso de Neuralgia Trigeminal con Radiocirugía Frameless en el Centro de Tratamiento Novalis con un acelerador lineal TrueBeam STx y el sistema ExacTrac de BrainLab. La misma fue realizada por el nerurocirujano Dr. Walter Kravcio, el radioncólogo Yassir Ruiz, los físicos médicos Benjamín Jaén y Eladio Ábrego, y los técnicos de radioterapia Jasmina Alexander y Manuel Miller, utilizando un cono de 4 mm de díametro y una dosis de 90 Gy. Sistema ExacTrac de BrainLab Equipo multidisciplinario del Centro de Tratamiento Novalis Neuralgia Trigeminal tratada con Radiocirugía Frameless con cono de 4mm La descompresión microvascular es la más invasiva de todas las cirugías para la neuralgia del trigémino, pero también ofrece la probabilidad más baja de que regrese el dolor.  Este procedimiento hospitalario, que se realiza bajo anestesia general, requiere que se haga una pequeña abertura detrás del oído.  Mientras visualiza el nervio trigémino por un microscopio, el cirujano separa los vasos que están comprimiendo el nervio y coloca una almohadilla blanda entre el nervio y los vasos.  A diferencia de las rizotomías, generalmente no hay entumecimiento en la cara después de esta cirugía.  Los pacientes generalmente se recuperan durante varios días en el hospital luego del procedimiento.  Una neurectomía, que implica cortar parte del nervio, puede realizarse durante la descompresión microvascular si se encuentra que no hay un vaso comprimiendo sobre el nervio trigémino.  Las neurectomías también pueden hacerse cortando ramas del nervio trigémino en la cara.  Cuando se hace durante la descompresión microvascular, la neurectomía causará entumecimiento permanente en el área de la cara abastecida por el nervio o la rama del nervio que se corta.  Sin embargo, cuando la operación se realiza en la cara, el nervio puede volver a crecer y con el tiempo la sensación puede regresar. Algunos pacientes escogen controlar la neuralgia del trigémino usando técnicas complementarias, generalmente en combinación con tratamiento farmacológico.  Estas terapias ofrecen diversos grados de éxito.  Las opciones son la acupuntura, biorretroalimentación, terapia vitamínica, terapia nutricional y estimulación eléctrica de los nervios.

¿Cuáles son los síntomas de la Neuralgia del Trigémino?

La neuralgia del trigémino se produce más a menudo en personas mayores de 50 años, pero puede producirse a cualquier edad.  El trastorno es más común en mujeres que en hombres.  Existe alguna evidencia de que el trastorno es hereditario, tal vez debido a un patrón heredado de formación de vasos sanguíneos.

La neuralgia del trigémino está caracterizada por un dolor punzante intenso y súbito del tipo de shock eléctrico que afecta a la zona inervada por el nervio trigémino, por lo que típicamente se siente de un lado de la mandíbula o la mejilla. El dolor puede producirse en ambos lados de la cara, aunque no al mismo tiempo.  Los ataques de dolor, que generalmente duran de 1 segundo a 2 minutos, se repiten con las mismas características en cada paciente y pueden repetirse en  sucesión rápida, vienen y se van a lo largo del día.  Estos episodios pueden durar días, semanas o meses por vez y luego desaparecen durante meses o años.  En los días previos a que comience un episodio, algunos pacientes pueden experimentar una sensación de cosquilleo o entumecimiento o un dolor algo persistente y constante.

Los fogonazos intensos de dolor pueden desencadenarse por vibración o contacto con la mejilla (como al afeitarse, lavarse la cara, o colocarse el maquillaje), cepillarse los dientes, comer, beber, hablar, o estar expuesto al viento.  El dolor puede afectar una pequeña área de la cara o puede diseminarse.  Los ataques de dolor raramente se producen en la noche, cuando el paciente duerme.

Se considera que los pacientes tienen neuralgia del trigémino Tipo 1 si más del 50 por ciento del dolor que sienten es súbito, intermitente, agudo y punzante o del tipo de shock.  Estos pacientes también pueden tener alguna sensación de ardor. La neuralgia del trigémino Tipo 2 implica dolor que es constante, persistente o quemante más del 50 por ciento del tiempo.

La neuralgia del trigémino se tipifica por ataques que se detienen durante un período de tiempo y luego regresan.  A menudo los ataques empeoran con el tiempo, con períodos libres de dolor más breves y más infrecuentes antes de que se reanuden.  El trastorno no es fatal, pero puede ser debilitante.  Debido a la intensidad del dolor, algunos pacientes evitan las actividades diarias porque temen un ataque inminente.
 

El diagnóstico es clínico, en base a la historia clínica y una exploración detallada que permita identificar claramente el tipo de dolor y la inexistencia de otras causas. Para descartar otras posibles causas de dolor facial puede ser necesario hacer radiografías, resonancia nuclear magnética o angiografías. La evolución depende de si existe alguna enfermedad asociada, en cuyo caso depende de la evolución de esta enfermedad, o sin ninguna otra enfermedad asociada (las llamadas neuralgias del trigémino idiopáticas) en las que, tras los brotes iniciales, suele haber remisiones que duran meses o años, pero con el tiempo, los episodios de dolor suelen hacerse más frecuentes y duraderos.

 

 

 

¿Cómo se diagnostica la Neuralgia del Trigémino?

No existe una prueba única para diagnosticar la neuralgia del trigémino.  Generalmente el diagnóstico se basa en los antecedentes médicos del paciente y en la descripción de los síntomas, un examen físico, y un examen neurológico minucioso realizado por un médico.  Otros trastornos, como la neuralgia post-herpética, pueden causar dolor facial similar, como sucede con los síndromes de cefalea en racimos.  La lesión del nervio trigémino (tal vez el resultado de cirugía en los senos paranasales, cirugía oral, accidente cerebrovascular, o trauma facial) puede producir dolor neuropático, que está caracterizado por un dolor sordo, quemante y persistente.  Debido a los síntomas coincidentes, y al gran número de afecciones que pueden causar dolor facial, es difícil obtener un diagnóstico correcto, pero es importante encontrar la causa del dolor ya que los tratamientos para diferentes tipos de dolor pueden variar.

La mayoría de los pacientes con neuralgia del trigémino se somete a un estudio con imágenes de resonancia magnética para descartar un tumor o esclerosis múltiple como la causa de su dolor.  Este estudio puede o no mostrar claramente un vaso sanguíneo sobre el nervio.  La angiografía por resonancia magnética, que puede rastrear un colorante inyectado en el torrente sanguíneo antes del estudio, puede mostrar más claramente los problemas con los vasos sanguíneos y cualquier compresión del nervio trigémino cerca del tallo cerebral. 

Para confirmar el diagnóstico deben descartarse otras causas de dolor facial (como el dolor de dientes, sinusitis, cefalea, artritis, etc).

¿Qué causas producen la Neuralgia del Trigémino?

Aunque las causas no están del todo claras, la presunta causa de la neuralgia del trigémino es un vaso sanguíneo que comprime al nervio del trigémino cuando sale del tallo cerebral.  Esta compresión causa el desgaste del revestimiento protector alrededor del nervio (la vaina de mielina).  La neuralgia del trigémino puede ser parte del proceso de envejecimiento normal; a medida que los vasos sanguíneos se alargan pueden apoyarse y pulsar contra un nervio.  Los síntomas de la neuralgia del trigémino también pueden producirse en personas con esclerosis múltiple, una enfermedad causada por el deterioro de la mielina en todo el organismo, o pueden estar causados por daño sobre la vaina de mielina por compresión de un tumor.   Este deterioro ocasiona que el nervio envíe señales anormales al cerebro.  En algunos casos se desconoce la causa.